La ragade anale

La ragade anale è la malattia dell’ano più frequente dopo le emorroidi complicate.

Si manifesta con una ulcerazione in corrispondenza delle commissure, nella porzione distale del canale anale, una sindrome dolorosa locale che si riacutizza dopo le evacuazioni, l’ipertono dell’apparato sfinteriale.

Diffusa nella popolazione adulta di entrambi i sessi con prevalenza nella donna, è spesso associata a stipsi cronica ed utilizzo di catartici protratto nel tempo.

“Il principale fattore etiopatogenetico della ragade anale è l’evacuazione di feci dure e voluminose con lacerazione dell’anoderma.

La ragade acuta si caratterizza per il dolore vivo ed intenso alla defecazione e la sua persistenza anche per alcune ore, per l’ipertono sfinteriale a riposo e la presenza di materiale ematico sulla carta igienica”, ci spiega il chirurgo e proctologo Dott.ssa Maria Danila Fusi del Centro Medico Visconti di Modrone. 

L’aspetto della ragade acuta è di una ferita lineare che si estende dal margine anale alla linea pettinata, con bordi sottili e fondo rosso, solitamente sanguinante al toccamento.

La ragade cronica si caratterizza dalla minore intensità del dolore e da minore ipertono sfinteriale, l’ulcera ha fondo biancastro, a volte si approfonda sino alle fibre muscolari sfinteriche, i bordi sono ispessiti, biancastri, sclerotici.

Talvolta la ragade cronica presenta infezione che si manifesta con la presenza di ascesso o fistola.

La cura della ragade mira a guarire la ferita permettendo la sua cicatrizzazione e all’eliminazione del dolore.

Il trattamento di prima intenzione è medico e consiste nel migliorare l’evacuazione con una modifica della dieta, implementata di fibre ed acqua ed utilizzo di lassativi non irritativi.

Si possono utilizzare anche farmaci che con diversi meccanismi di azione diminuiscono l’ipertono sfinteriale, quindi il dolore, facilitando la guarigione dell’ulcera.

Tra questi i più comuni:

  • Nitroderivati agiscono provocando un rilascio della componente liscia dello sfintere anale con diminuzione temporanea del dolore e della pressione anale a riposo con conseguente miglioramento dell’irrorazione tissutale; le complicanze principali sono la cefalea, l’ipotensione, il bruciore locale, incontinenza parziale transitoria;
  • Tossina botulinica: l’iniezione di 20 U di tossina nello sfintere interno o esterno provoca paralisi temporanea ma persistente della componente striata e di quella liscia del muscolo a causa del blocco del rilascio dell’acetelicolina;
  • Calcioantagonisti: il meccanismo d’azione è simile a quello dei nitroderivati e sono descritti minori effetti collaterali;
  • Chinino urea: iniettata profondamente alla ragade determina un a sfinterolisi del muscolo con risoluzione del dolore, è possibile la formazione di ascesso locale.

Le ragadi acute rispondono meglio di quelle croniche alla terapia medica, la percentuale di guarigione varia dal 30 al 60% con periodo di terapia di almeno un mese, anche le recidive a tre anni variano dal 30 al 60%.

La terapia chirurgica va riservata alle ragadi acute persistenti dopo terapia medica, alle ragadi cronicizzati e quando sia presente ascessualizzazione.

Le tecniche chirurgiche sono la divulsione anale, la sfinterotomia laterale interna, la ragadectomia da sola o associata a sfinterotomia.

La divulsione manuale è poco standardizzabile, operatore dipendente, se eccessiva può condurre ad incontinenza; molto utilizzata la divulsione meccanica, autogestita dal paziente, utilizza divulsori di diametro via via maggiore.

La sfinterotomia laterale interna deve essere valutata con attenzione, considerando il tono a riposo, la lunghezza del canale anale, la preesistenza di danni ostetrici, la previsione di successive gravidanze, nei casi incerti è preferibile documentare tono ed integrità sfinteriale con una manometria anorettale e con una ecografia transanale.

La ragadectomia consiste nell’asportazione della lesione sino al tessuto sano, dal versante cutaneo sino alla linea pettinata, la tecnica si riserva alle ragadi croniche con margini e fondo sclerotici, è sempre indicato l’esame istologico per la diagnosi differenziale con il carcinoma dell’ano.

Le proposte terapeutiche sono quindi molteplici, devono essere supportate da una diagnosi precisa e valutate in base ai fattori soggettivi ed oggettivi che provocano l’insorgenza e la persistenza della ragade.

La diagnosi differenziale con il carcinoma è particolarmente importante e non va dimenticata.

trevaini50Silvia Trevaini

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