Le patologie dolorose dell’avampiede sono molto frequenti, a volte sono transitorie, legate all’uso di una particolare calzatura, eccessivo affaticamento, prolungata deambulazione o stazione eretta, ma a volte tendono invece a cronicizzare. Gli episodi, saltuari e transitori, non devono preoccupare, ma possono però essere sintomi premonitori di un quadro clinico che può peggiorare nel tempo, che richiedono attenzione e cura dei propri piedi e la consapevolezza che bisogna utilizzare calzature appropriate. Ne parliamo con il Dottor Alessandro Farnetti, ortopedico del Centro Medico Visconti di Modrone, specializzato in chirurgia del piede e della caviglia.
L’area maggiormente interessata è quella plantare alla base delle dita, il dolore in questa area del piede viene generalmente definito metatarsalgia. La metatarsalgia può avere due principali cause:
– un sovraccarico di una o più teste metatarsali, quindi un dolore meccanico da iper-pressione che porta, oltre che a callosità, anche a borsiti con dolori urenti anche a riposo
– oppure una sofferenza di un nervo inter-metatarsale, quindi una neurite, generalmente a livello del 3° o del 2° spazio inter-metatarsale. La neurite, cronicizzando, porta ad una degenerazione del nervo che può evolvere in una formazione più o meno voluminosa chiamata neurinoma di Morton.
A volte queste due evenienze sono associate.
Questi due tipi di metatarsalgia manifestano caratteristiche del dolore diverse, ma spesso è difficile differenziare i sintomi. L’aumento di intensità del dolore, della frequenza degli episodi e spesso della durata possono rendere una metatarsalgia invalidante, la prima diagnosi che generalmente viene fatta è quella di neurinoma di Morton. Questa diagnosi viene spesso fatta in modo affrettato ed è spesso errata.
L’errore spesso nasce da una mancata accurata valutazione clinica del piede, da una mancata raccolta dell’anamnesi e della descrizione dei sintomi, inoltre generalmente si ricorre all’ecografia per avvalorare la diagnosi, ma questo esame purtroppo non è affidabile, sia per falsi positivi che falsi negativi. Anche la più accurata risonanza magnetica ha dei limiti e non è del tutto affidabile. La sintomatologia dolorosa dell’avampiede è causata, nella maggior parte dei casi, da un problema meccanico legato ad un cattivo appoggio, a volte associato a delle deformità evidenti del piede. In questo caso spesso ci si trova di fronte ad una metatarsalgia di origine meccanica causata da una cattiva distribuzione sull’avampiede del carico, quindi della pressione plantare (molto indicative sono le callosità che si formano sotto la testa di uno o più metatarsali), in questo caso l’uso di plantari ben realizzati oppure una correzione chirurgica della deformità sono in grado di risolvere il problema. A volte, però, una cattiva biomeccanica del piede causa uno stimolo meccanico nocivo sul nervo inter-metatarsale, causando inizialmente una neurite (infiammazione reversibile del nervo) che può poi degenerare in un ingrossamento del nervo, neuroma (degenerazione cistica del nervo, irreversibile) con dolori molto violenti e invalidanti. Quindi il neurinoma di Morton è sempre causato da un vizio biomeccanico che deve sempre essere ricercato. Sintomatologia: avendo la pazienza di ascoltare la storia del paziente spesso si può già sospettare la diagnosi, il dolore è descritto come urente, violento alla base del 2°/3°/4° dito, con irradiazione tipo scossa elettrica verso queste dita, spesso è presente riduzione o alterazione della sensibilità di una o più dita. Il dolore è esacerbato dall’uso della calzatura (soprattutto a pianta stretta) e il paziente racconta spesso la necessità di togliere la scarpa e muovere le dita o appoggiare il piede su una superficie fresca. Quindi per fare una diagnosi corretta e intraprendere un percorso terapeutico corretto sono necessari:
1. Una radiografia dei piedi in carico
2. Una corretta raccolta dell’anamnesi
3. Una accurata valutazione clinica che deve inquadrare le caratteristiche biomeccaniche del piede
4. Una ecografia dell’avampiede come dato aggiuntivo
Trattamento: nelle fasi iniziali in presenza di una neurite con un andamento saltuario, l’uso di una ortesi correttiva e di calzature adeguate può controllare o fare regredire il dolore. Se è presente un neuroma conclamato, l’unico trattamento utile è quello chirurgico. Alcuni consigliano infiltrazioni di cortisone che, se bene eseguite, possono dare dei sollievi temporanei (ma bisogna sempre tenere presente che il cortisone può causare dei danni locali), altri propongono l’alcolizzazione del neuroma sotto controllo ecografico, procedura non maneggevole, dolorosa e che deve essere ripetuta più volte. Personalmente ritengo che il trattamento più sicuro sia quello di una asportazione chirurgica, che io effettuo mediante un accesso dorsale (incisione di circa 3 cm). L’intervento, eseguibile in DH con una anestesia plessica, non è doloroso, è risolutivo e richiede solo un breve periodo di convalescenza con l’uso di una calzatura post-operatoria. Non va però dimenticato che dietro un neurinoma di Morton generalmente c’è un vizio biomeccanico del piede che quindi richiede una correzione.
Silvia Trevaini
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