Avete mai confuso un sogno con la vita?
O rubato qualcosa pur avendo i soldi in tasca?
Siete mai stati giù di giri?
O creduto che il vostro treno si muovesse mentre invece era fermo?
Forse ero pazza e basta, forse erano gli anni ’60 o magari ero solo una ragazza interrotta
(Ragazze interrotte, J. Mangold, 1999)
Psichiatra Cristina Toni
E’ opinione diffusa che il disturbo bipolare si identifichi con l’alternanza di fasi di depressione con fasi di esagerata euforia, indicata quest’ultima con il termine tecnico di “mania”. “Di fatto questa concettualizzazione del disturbo si può riservare ad una minoranza di casi: esistono infatti numerosi sottotipi di disturbo bipolare, di gran lunga più frequenti, nei quali l’euforia cede il posto all’aggressività, all’impulsività, i sintomi comportamentali prevalgono sui vissuti soggettivi, o l’alternanza fra sintomi depressivi e maniacali è talmente rapida, anche all’interno di una stessa giornata, che può risultare difficile separare in modo chiaro le due opposte polarità del disturbo”, ci spiega la dottoressa Cristina Toni del Centro Medico Visconti di Modrone, di Milano. Se questa osservazione è valida per l’adulto, lo è ancora di più per l’adolescente. Nell’età evolutiva, infatti, il disturbo bipolare tende a non manifestarsi con episodi distinti di depressione o euforia, quanto, più spesso, con una disregolazione emotiva persistente, in cui sintomi depressivi e maniacali si alternano e susseguono a distanza di brevissimo tempo, anche nell’ambito della stessa giornata, spesso sovrapponendosi e configurando quadri definiti “stati misti”, proprio per la copresenza di manifestazioni di opposta polarità.
Un corretto inquadramento del disturbo bipolare nell’età evolutiva è fondamentale per le numerose complicazioni che il medesimo comporta se non adeguatamente riconosciuto e trattato.
Secondo indagini epidemiologiche statunitensi, il numero di visite per disturbo bipolare è aumentato da 25 a 1003 su 100000 dal 1994 al 2003.
Sicuramente questo incremento della percentuale è dovuto in larga parte anche ad un affinamento delle conoscenze cliniche, che consentono di enucleare tra i disturbi emotivi o del comportamento il disturbo bipolare.
Rispetto a quanto osservato nell’adulto, le alterazioni comportamentali, con crisi acute ed intense di esplosività fisica o verbale anche di fronte a stimoli o frustrazioni oggettivamente non gravi, dominano il quadro clinico. L’eccitazione e l’eccesso di energie della fase maniacale si manifestano con rabbia, ostilità, comportamenti aggressivi e oppositivi, infrazione delle regole. Condotte a rischio (ad esempio guida spericolata, sessualità promiscua, furti, atti teppistici) ed abuso di alcol e droghe possono mettere in pericolo l’incolumità personale. La vita di questi ragazzi appare caotica e tempestosa, fortemente instabile, costellata dalla perenne ricerca di stimoli forti.
Accanto a queste manifestazioni eccitatorie possono associarsi, anche nello stesso soggetto, espressioni di euforia, con idee e sentimenti di grandezza e totipotenza, o di tristezza profonda, con mancanza di interessi, di entusiasmo per qualsiasi sollecitazione, talora con una più evidente episodicità, anche se in genere gli episodi tendono ad essere più brevi rispetto a quelli degli adulti. Generalmente, comunque, il disturbo bipolare ad esordio precoce tende ad essere più cronico che episodico, l’irritabilità prevale sull’euforia, la durata degli episodi è breve, inferiore ai quattro giorni, e molto spesso si associa ad altre manifestazioni patologiche, quali il disturbo da deficit di attenzione e iperattività, i disturbi della condotta e i disturbi d’ansia. Molto frequentemente, il disturbo bipolare tende a esordire in età precoce con la copresenza di più disturbi d’ansia (ansia sociale, disturbo da panico, ansia di separazione, disturbo ossessivo-compulsivo)
Talora sono presenti sintomi psicotici, quali false convinzioni (deliri) o allucinazioni. Possono essere udite voci minacciose, denigratorie o all’opposto di esaltazione personale, o che suggeriscono alcuni comportamenti. I deliri non sono suscettibili di critica e perlopiù si incentrano su temi persecutori, di nocumento o di totipotenza. Il ragazzo può vivere in uno stato continuo di allarme, temendo di essere oggetto di persecuzioni, inseguimenti, controlli, anche da parte di organizzazioni criminali, oppure può essere convinto di avere poteri speciali, o di essere in stretto contatto con le divinità.
Il rischio di suicidio negli adolescenti è purtroppo elevato. Si ritiene che una non ancora completa maturazione del sistema nervoso sia responsabile della forte instabilità emotiva, dell’impulsività e quindi del maggior rischio di suicidalita’. Sono relativamente più frequenti rispetto all’adulto anche i comportamenti di autolesionismo non finalizzati a porre termine all’esistenza, quali tagli o bruciature sulle estremità.
Per questa condizione di fragilità ed instabilità emotiva, con difficoltà a controllare le spinte impulsive, gli antidepressivi devono essere usati sotto stretto monitoraggio: alcuni studi clinici hanno infatti evidenziato un aumento del rischio di suicidio in ragazzi con disturbi dell’umore trattati con antidepressivi. Di fatto, sono molto più a rischio soggetti con disturbo bipolare (magari non riconosciuto e erroneamente diagnosticato come depressione), nei quali i comportamenti impulsivi sono di gran lunga superiori rispetto a ragazzi affetti da depressione. Gli antidepressivi, in questi casi, andrebbero ad aumentare l’impulsività e quindi l’incapacità di autocontrollo.
D’altra parte, anche la sottovalutazione e il misconoscimento del disturbo, magari attribuendo le alterazioni comportamentali alla crisi adolescenziale, possono esporre il giovane alle conseguenze di comportamenti impulsivi, al rischio di suicidio o alla cronicizzazione del disturbo.
E’ fondamentale quindi un’attenta valutazione specialistica che distingua il disturbo bipolare da una crisi adolescenziale, dalla depressione o da altre patologie caratterizzate da alterazioni comportamentali, come il disturbo da deficit dell’attenzione o i disturbi dirompenti del comportamento.
Il trattamento farmacologico di elezione è con i cosiddetti stabilizzanti dell’umore. Ovviamente la terapia farmacologica deve essere associata a sedute di psico-educazione, con le quali si informano ragazzi e familiari sulla natura del disturbo, sulla sua evoluzione, e sui possibili interventi terapeutici, e a incontri di psicoterapia. E’ fondamentale, inoltre, una collaborazione delle figure specialistiche con le strutture scolastiche perché, pressoché invariabilmente, il disturbo comporta uno scadimento importante del rendimento scolastico o lunghe assenze da scuola.
Silvia Trevaini
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